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DEPORTES

20 de marzo de 2017

INFORMACIÓN IMPORTANTE PARA PILOTOS ZONAL

A continuación se detallan los requisitos para obtener las correspondientes Licencia Médica y Deportiva para el Campeonato de Automovilismo Zonal – APAC 2017.

1 –Para obtener los formularios de Licencia Médica y Deportiva, los podrán descargar de la página de Facebook oficial de la FE.CH.A.D o bien del Facebook Motor Zonal.

2 –Se deberá realizar un depósito bancario en la cuenta de la FE.CH.A.D, de $1500.- para Autos.

Datos Bancarios: 

Banco del Chaco

Caja de Ahorro en $ Nº 309020/8

Titular: Federación Chaqueña de Automovilismo Deportivo.

3 –El piloto deberá sacarse una foto y enviarla al celular: 3734-447770 para su correspondiente carnet.

 

4 –Una vez completados y rellenados los formularios de Licencia Médica y Deportiva, enviarlos conjuntamente con el comprobante de depósito bancario a la siguiente dirección:

Federación Chaqueña de Automovilismo

Av. Sarmiento 250 – Machagai – Chaco (C.P. 3534)

 

MUY IMPORTANTE

Todos los pilotos que quieran participar del Campeonato 2017 de Automovilismo, deberán llevar a cabo todos los pasos indicados precedentemente, de esta manera se entregaran las credenciales correspondientes a cada piloto en la Primer Fecha del Campeonato.

Caso contrario, el que no haya cumplimentado dichos requisitos no podrá participar de las competencias.

Cualquier duda o consulta, comunicarse al teléfono celular: 3734-447770.

                                                                                                                                                                                      

 

                                                            Fe.CH.A.D

              FEDERACION CHAQUEÑA DE AUTOMOVILISMO DEPORTIVO

                             Gral. Vedia 615   Resistrencia – Chaco  TEL: 0362-154905226

                       SOLICITUD DE LICENCIA MEDICA Y DEPORTIVA – AÑO 2017

LICENCIA MEDICA ZONAL No. ………………………...

LICENCIA DEPORTIVA ZONAL No. ……………………

 

APELLIDO Y NOMBRE:…………………………………………………………………………………………

FECHA DE NACIMIENTO:…../…../….. LUGAR: ……………………………………………………………

DOMICILIO:……………………………………………………… PROVINCIA:………………………………

TELEFONO:…………………………………    CELULAR:……………………………………………………

E-MAIL:…………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………...

Grupo Sanguíneo:……………. Factor “RH”:……………….. Pulso habitual:……………………………….

Diabetes:……………………….. Presión Arterial:……………………… Alergico:………………………….

Enfermedad Renal:……………………

Debe usar anteojos:……………..FFG…………….Desde………………….Hasta………………………….

Examen Cardiovascular (anexar electrocardiograma)……………………………………………………….

Radiografía de Tórax (adjuntar placa):…………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………..

Lugar y Fecha:……………………………………………………………………………………………………

 

…………………………                                                                         ……………………………….

   FIRMA PILOTO                                                                              FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO

 

 

 

                                                            Fe.CH.A.D

              FEDERACION CHAQUEÑA DE AUTOMOVILISMO DEPORTIVO

                             Gral. Vedia 615   Resistrencia – Chaco  TEL: 3735-446215

            REQUISITOS PARA LICENCIA MEDICA Y DEPORTIVA (AUTOS Y KARTING)

 

*Formulario de solicitud de licencia médica y deportiva

*Enviar foto por whatsapp al celular: 3734-447770

*Certificado de domicilio

*Comprobante original depósito bancario (Autos $1500.-)

*Fotocopia DNI

*Formulario de declaración jurada de datos personales ( Piloto, concurrente y mecánicos)

 

Datos cuenta bancaria:

BANCO DEL CHACO:

C.A. EN $ : 309020/8

NOMBRE:  FEDERACIÓN CHAQUEÑA AUTOMOVILISMO DEPORTIVO

 

                                                            Fe.CH.A.D

              FEDERACION CHAQUEÑA DE AUTOMOVILISMO DEPORTIVO

                             Gral. Vedia 615   Resistencia – Chaco  TEL: 0362-154905226

                  DECLARACIÓN JURADA DATOS PERSONALES

 

MECÁNICO 1:

Apellido y Nombre:……………………………………………………………………………………………………………

Domicilio Particular- Comercial:…………………………………………………………………………………………

Localidad: ………………………………………………….. Provincia:………………………………………………………

Fecha de Nacimiento:…../…../……    Lugar:……………………………………………………………………………

Teléfono fijo: …………………………………………………. Tel. Celular:……………………………………………….

E-mail:…………………………………………………………………………………………………………………………………

 

       ………………………………..                                                                    ………………………………….

           Firma Mecánico                                                                                       Aclaración

 

 

 MECÁNICO 2:

Apellido y Nombre:……………………………………………………………………………………………………………

Domicilio Particular- Comercial:…………………………………………………………………………………………

Localidad: ………………………………………………….. Provincia:………………………………………………………

Fecha de Nacimiento:…../…../……    Lugar:……………………………………………………………………………

Teléfono fijo: …………………………………………………. Tel. Celular:……………………………………………….

E-mail:…………………………………………………………………………………………………………………………………

 

   …………………………………….                                                               .…………………………………

       Firma Mecánico                                                                                     Aclaración

 

 

MECÁNICO 3:

Apellido y Nombre:……………………………………………………………………………………………………………

Domicilio Particular- Comercial:…………………………………………………………………………………………

Localidad: ………………………………………………….. Provincia:………………………………………………………

Fecha de Nacimiento:…../…../……    Lugar:……………………………………………………………………………

Teléfono fijo: …………………………………………………. Tel. Celular:……………………………………………….

E-mail:…………………………………………………………………………………………………………………………………

 

       ………………………………..                                                                    ………………………………….

           Firma Mecánico                                                                                       Aclaración

 

 

MECÁNICO 4:

Apellido y Nombre:……………………………………………………………………………………………………………

Domicilio Particular- Comercial:…………………………………………………………………………………………

Localidad: ………………………………………………….. Provincia:………………………………………………………

Fecha de Nacimiento:…../…../……    Lugar:……………………………………………………………………………

Teléfono fijo: …………………………………………………. Tel. Celular:……………………………………………….

E-mail:…………………………………………………………………………………………………………………………………

 

       ………………………………..                                                                    ………………………………….

           Firma Mecánico                                                                                       Aclaración

 

 

F.CH.A.D

              FEDERACION CHAQUEÑA DE AUTOMOVILISMO DEPORTIVO

                             Gral. Vedia 615   Resistencia – Chaco  TEL: 0362-154905226

                  DECLARACIÓN JURADA DATOS PERSONALES

 

PILOTO:

Apellido y Nombre:……………………………………………………………………………………………………………

Domicilio Particular- Comercial:…………………………………………………………………………………………

Localidad: ………………………………………………….. Provincia:………………………………………………………

Fecha de Nacimiento:…../…../……    Lugar:……………………………………………………………………………

Teléfono fijo: …………………………………………………. Tel. Celular:……………………………………………….

E-mail:…………………………………………………………………………………………………………………………………

 

       ………………………………..                                                                    ………………………………….

              Firma Piloto                                                                                         Aclaración

 

 

CONCURRENTE:

Apellido y Nombre:……………………………………………………………………………………………………………

Domicilio Particular- Comercial:…………………………………………………………………………………………

Localidad: ………………………………………………….. Provincia:………………………………………………………

Fecha de Nacimiento:…../…../……    Lugar:……………………………………………………………………………

Teléfono fijo: …………………………………………………. Tel. Celular:……………………………………………….

E-mail:…………………………………………………………………………………………………………………………………

 

   …………………………………….                                                               .…………………………………

       Firma Concurrente                                                                                 Aclaración

 

Fuente-encarreraweb.com.ar

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